Antibiothérapie suppressive dans le traitement des infections de prothèses ostéo-articulaires : une étude de cohorte multicentrique

Suppressive antibiotic therapy in prosthetic joint infections: a multicentre cohort study. Clinical Microbiology and Infection. avr 2020;26(4):499‑505.
Escudero-Sanchez R, Senneville E, Digumber M, Soriano A, del Toro MD, Bahamonde A, del Pozo JL, Guio L, Murillo O, Rico A, García-País MJ, Rodríguez-Pardo D, Iribarren JA, Fernández M, Benito N, Fresco G, Muriel A, Ariza J, Cobo J.

https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.09.007

 

En cas d’échec d’une prise en charge médico-chirurgicale visant la guérison, la place de l’antibiothérapie « suppressive » reste à déterminer dans les infections sur prothèses ostéo-articulaires. Cette cohorte d’un peu plus de 300 patients permet de répondre à certaines questions…

Contexte : L’objectif de la prise en charge d’une infection ostéo-articulaire sur matériel prothétique est double : rétablir ou conserver une fonction qui soit la meilleure possible d’une part, et obtenir une éradication microbiologique assurant l’absence de récidive d’autre part. Dans les infections chroniques, cela passe obligatoirement par un changement de l’implant, alors que celui-ci peut parfois être conservé dans les infections aigües. Mais lorsque la stratégie chirurgicale n’a pas été optimale, se pose la question de la poursuite d’une antibiothérapie « définitive », destinée à éviter une récidive des signes cliniques, sans viser l’éradication bactérienne.

Méthodes et résultats : Il s’agit d’une cohorte reconstituée rétrospectivement sur une période très prolongée (2003-2016), sur la base du volontariat de 29 centres hospitaliers participant aux travaux de l’ESGIAI (European ESCMID Study Group for Implant Infections). L’antibiothérapie suppressive a été définie comme « une administration d’antibiotique pour une durée indéterminée, sans objectif de guérison microbiologique », dans un contexte d’impossibilité de changement de l’implant ou d’échec de lavage si celui-ci était initialement indiqué. L’échec de l’antibiothérapie est défini sur les critères suivant : persistance ou réapparition d’une fistule, non contrôle des symptômes ou nécessité d’ablation de l’implant pour échec. Sur les 340 patients qui ont participé à l’étude, 38 ont été exclu du fait de données manquantes ou de non-respect des critères d’inclusion : 302 dossiers sont analysables, avec 67% de monothérapie. Les traitements les plus souvent utilisés sont les cyclines (40%) et le cotrimoxazole (35%), viennent ensuite B-Lactamines et quinolones. Un peu moins de 45% des patients ne bénéficient d’aucun geste chirurgical sur l’articulation concernée dans le cadre du traitement de l’infection. L’antibiothérapie suppressive est mise en échec dans 41% des cas, avec une durée médiane d’administration de 36,5 mois (IQR : 20,75-59,25). La probabilité de contrôle de l’infection à 5 ans est de l’ordre de 50%. Parmi les 65 cas d’échecs documentés du point de vue microbiologique, on retrouve  23% d’émergence de résistance bactérienne. En analyse multivariée, les échecs sont associés à un âge plus jeune, une microbiologie autre que les Cocci à Gram positif, et une localisation sur un implant du membre supérieur. L’arrêt de l’antibiothérapie pour des raisons d’intolérance n’est retrouvée que dans 5% des cas.

La conclusion des auteurs est que l’antibiothérapie suppressive est une solution « acceptable en l’absence d’alternative ».

Commentaires :

Avec une tolérance globalement bonne et une efficacité de 50% à 5 ans, on peut effectivement considérer l’antibiothérapie suppressive comme une alternative… quand il n’y en a pas d’autre ! L’étude rétrospective ne capture probablement pas les patients ayant eu une intolérance précoce et n’ayant pu poursuivre suffisamment longtemps pour être considérés comme incluables : les 5% d’arrêt pour effets secondaires sont probablement largement sous-estimés. Par ailleurs les auteurs n’arrivent pas à expliquer la plus grande fréquence inattendue des échecs chez les sujets les plus jeunes ; ils évoquent une fréquence des pathologies tumorales plus élevée dans ce groupe, mais sans que cela ne soit retrouvé dans les tableaux.

Au total, l’antibiothérapie suppressive est une option à bien peser… et à discuter systématiquement en RCP !

Dr Cédric Arvieux – Directeur médical du CRIOAC de Rennes

A 60 mois, un peu moins de 50% des patients sont en échec de l’antibiothérapie suppressive, mais avec seulement 51/302 patients toujours dans l’effectif.